La NGAP : optimiser vos cotations des soins infirmiers — Perfectionnement

Règle générale

Trois rangs d'actes, et une seule façon de les noter :

• 1er acte : l'acte au coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. C'est le coefficient qui désigne l'acte payé en entier, et non l'ordre dans lequel les soins ont été réalisés pendant la séance.
• 2e acte : le deuxième acte est noté à 50 % de son coefficient, et chaque coefficient s'inscrit séparément : la NGAP exclut la notation d'un coefficient global, « afin de permettre le contrôle médical ».
• 3e acte et suivants : les actes suivant le second « ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie ». Le soin réalisé reste à tracer dans le dossier de soins infirmiers, que l'article R. 4312-35 du code de la santé publique impose d'établir pour chaque patient.
• Plusieurs infirmiers : des actes accomplis au cours de la même séance sur un même patient ne donnent lieu à honoraires pour plusieurs auxiliaires médicaux que si ceux-ci relèvent de disciplines différentes. Deux infirmiers intervenant ensemble pendant cette séance ne facturent donc pas chacun leurs actes.

Les dérogations

L'article 11 B prévoit ses propres exceptions, et le titre XVI en ajoute, libellé par libellé :

• Forfaits BSA, BSB, BSC : les forfaits journaliers de prise en charge d'un patient dépendant sont toujours facturés à taux plein. Un acte en AMX réalisé au cours d'une séance liée à la dépendance est noté à 50 % de son coefficient, quelle que soit sa valeur, sauf dérogations listées à l'article 12 du chapitre I du titre XVI.
• Vaccination à domicile : les actes infirmiers de vaccination réalisés à domicile ne sont pas soumis à la règle des actes multiples. La NGAP cote la vaccination 2,4 avec prescription médicale ou lorsque le vaccin ne nécessite pas de prescription, et 3,05 sans prescription médicale.
• Accompagnement à la téléconsultation : les actes d'accompagnement infirmier à la téléconsultation, cotés TLS, TLD ou TLL, échappent aussi à l'article 11 B : au décours d'un soin, le TLS se cumule à taux plein avec les actes de la séance.
• Demande de téléexpertise : par dérogation à l'article 11 B, la demande de téléexpertise peut se facturer en complément de l'acte durant lequel le patient a donné son consentement.
• Prélèvement par ponction veineuse : le prélèvement par ponction veineuse directe, coté 1,5 en AMI ou en AMX, est cumulable à taux plein quel que soit le coefficient de l'acte associé, par dérogation à l'article 11 B. Les prélèvements sur cathéter central ou chambre implantable et les prélèvements non sanguins ne portent pas cette mention.
• Analgésie topique et pansement : l'analgésie topique préalable à un pansement d'ulcère ou d'escarre, cotée 1,1, se cumule à taux plein avec ce pansement lorsque les deux actes sont réalisés au cours de la même séance, dans la limite de huit par épisode de cicatrisation, renouvelable une fois.
• Patient diabétique insulino-traité : les actes de l'article 5 bis du chapitre II, consacré au patient insulino-traité, se cumulent entre eux en dérogation à l'article 11 B. L'avenant 11 prévoit en outre qu'à compter du 1ᵉʳ janvier 2028, ils seront facturables à taux plein même en deuxième acte, après le forfait journalier d'un patient dépendant.
• Forfaits de perfusion : un forfait de perfusion sous surveillance continue et un forfait de perfusion de plus d'une heure avec organisation de la surveillance se cumulent, le cas échéant, à taux plein, par dérogation à l'article 11 B inscrite aux articles 3 et 4 du chapitre II du titre XVI.
• Soins postopératoires : le retrait de sonde urinaire et la surveillance de drain peuvent être associés à une séance de surveillance postopératoire ou de cathéter périnerveux sans application de l'article 11 B. Ces deux séances de surveillance ne sont pas cumulables entre elles.

Des règles de cumul en cours de révision

• Avenant 11 : l'avenant 11, approuvé par l'arrêté du 5 mai 2026, ouvre un programme de travail de douze mois qui prévoit l'examen, la clarification et, le cas échéant, l'harmonisation des libellés, des coefficients et des règles de cumul des actes infirmiers inscrits à la NGAP.

Les règles de cumul pour la prise de sang

La dérogation tient à un libellé précis de la nomenclature, pas à tout prélèvement :

• Principe dérogatoire : le prélèvement par ponction veineuse directe, inscrit à l'article 1er du chapitre I du titre XVI, « est cumulable à taux plein quel que soit le coefficient de l'acte associé ». Il est donc facturé en entier, même lorsque l'acte associé porte un coefficient supérieur.
• Cas de la saignée : la saignée, cotée 5 en AMI, est un libellé distinct du prélèvement par ponction veineuse directe et ne porte aucune mention de dérogation. Associée à d'autres actes au cours de la même séance, elle suit la règle générale de l'article 11 B.
• Cathéter central ou chambre implantable : le prélèvement sanguin sur cathéter veineux central extériorisé ou chambre implantable relève d'un autre libellé, à l'article 2 du chapitre II, coté 1 en AMI. La NGAP ne lui attache aucune dérogation : associé à un autre acte de la séance, il suit l'article 11 B.
• Prélèvements non sanguins : le prélèvement aseptique cutané ou de sécrétions muqueuses et le prélèvement de selles ou d'urine pour examens partagent un même libellé, coté 1 en AMI, sans mention de dérogation. Réalisés avec un autre acte au cours de la même séance, ils se cotent selon l'article 11 B.

Cumul spécifique avec le BSI

Chez un patient dépendant, la dérogation joue aussi dans le forfait :

• Forfait journalier : l'article 12 du chapitre I du titre XVI permet de coter à taux plein, dans le cadre d'un forfait BSA, BSB ou BSC, un prélèvement par ponction veineuse directe. Il cite trois autres actes dans ce cas : la perfusion, le pansement lourd et complexe, la séance de surveillance clinique et de prévention à la suite d'une hospitalisation pour décompensation d'une insuffisance cardiaque ou exacerbation d'une BPCO.
• Lettre clé AMX : l'avenant 11 précise que « seuls les actes AMX sont facturables les jours de facturation d'un forfait BSI » : la prise de sang se cote alors AMX 1,5. Il rappelle que le forfait journalier est toujours considéré comme le premier acte de chacun des passages de la journée.

Prise de sang isolée

Réalisée seule au cours de l'intervention, la prise de sang ouvre droit à une majoration :

• Majoration d'acte unique (MAU) : un acte unique en AMI de coefficient inférieur ou égal à 1,5 donne lieu à la majoration d'acte unique : c'est le cas d'une prise de sang seule, cotée AMI 1,5. La MAU ne se cumule ni avec un forfait BSA, BSB ou BSC, ni avec un acte en AMX, ni avec l'IFI.
• Enfant de moins de 7 ans : la MAU peut se cumuler avec la majoration MIE, due lorsque l'infirmier réalise un soin sur un patient de moins de 7 ans. La MIE figure à l'article 23.5 des dispositions générales de la NGAP depuis la décision UNCAM du 2 juin 2026.

Cumul à taux plein et dérogations

Trois situations où la perfusion échappe à l'abattement de 50 % ou ouvre droit à une majoration :

• Perfusion courte et perfusion longue : le forfait de perfusion courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure sous surveillance continue, et le forfait de perfusion de plus d'une heure avec organisation d'une surveillance se cumulent, le cas échéant, à taux plein. Les coefficients sont 9 et 14, ou 10 et 15 chez le patient immunodéprimé ou cancéreux.
• Patient dépendant : dans le cadre d'un forfait BSA, BSB ou BSC, une perfusion telle que définie aux articles 3, 4 et 5 du chapitre II se cote à taux plein, par dérogation à l'article 11 B. Elle se facture en AMX, l'avenant 11 précisant que seuls les actes AMX sont facturables les jours de forfait.
• Soins palliatifs : à domicile, les soins inscrits au titre XVI réalisés chez un patient en soins palliatifs, perfusions comprises, ouvrent droit à la majoration de coordination infirmier(ère), la MCI, qui ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention.

Limites pour les perfusions longues

Ce qui encadre la perfusion de plus d'une heure :

• Une perfusion longue par jour : la circulaire CIR-9/2025 de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie, du 25 juin 2025, indique qu'une séance de perfusion longue, AMI 14 ou AMI 15, « ne peut être cotée qu'une seule fois par jour, que la perfusion soit continue ou discontinue ».
• Une règle contestée : saisi par un syndicat infirmier, le juge des référés du Conseil d'État a refusé, le 29 juillet 2025, de suspendre la règle d'une perfusion longue par jour fixée par la circulaire CIR-9/2025, faute d'urgence démontrée, sans se prononcer sur sa légalité.
• Changement de flacon : le changement de flacon, le branchement en Y sur dispositif en place, le débranchement, le déplacement du dispositif ou le contrôle du débit se cotent 4,1 pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose. Lors de la séance de pose, cette cotation ne s'ajoute pas au forfait.
• Organisation de la surveillance : le forfait d'organisation de la surveillance d'une perfusion, coté 4 par jour, exclut le jour de la pose et celui du retrait. À l'occasion de cet acte, ni frais de déplacement ni majoration de nuit ou de dimanche ne peuvent être notés.

Actes associés et arrêt

Les forfaits voisins de la perfusion, et leurs incompatibilités :

• Retrait du dispositif : le forfait d'arrêt et de retrait du dispositif d'une perfusion, coté 5, comprend le pansement, la tenue du dossier de soins et, le cas échéant, la transmission d'informations au médecin prescripteur. Il ne se cumule pas avec un forfait de perfusion sous surveillance continue.
• Surveillance au-delà de la première heure : une perfusion sous surveillance continue qui dépasse une heure donne lieu à un supplément forfaitaire coté 6 par heure au-delà de la première, avec un maximum de cinq heures, en AMI ou en AMX.
• Mucoviscidose : la séance de perfusion intraveineuse d'antibiotiques sous surveillance continue chez un patient atteint de mucoviscidose est cotée 15. Cette cotation est globale : elle inclut l'ensemble des gestes nécessaires et les autres actes infirmiers éventuels liés au traitement de la mucoviscidose.
• Nuit, dimanche et jours fériés : pour des perfusions répétées, comme pour tout acte infirmier répété, les majorations de nuit, de dimanche et de jour férié ne peuvent être perçues que si la prescription du médecin indique « la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ».